最近邀请法国结石学组组长Olivier Traxer教授来湖北,就输尿管软镜碎石的相关技巧和激光在碎石中参数调节等手术技巧进行深入的学术交流,并现场观摩了Traxer教授现场的手术演示,Traxer教授展示了工作导丝和安全导丝的使用,无软镜鞘的直接进镜等技巧,特别强调了软镜碎石过程中,根据不同结石结石成分,合理使用碎块化碎石和粉末化碎石技巧的重要性。Traxer教授也现场观摩了我们纯超声引导穿刺PCNL手术,对于我们团队在超声下做出如此精准的穿刺,特别是无射线监视下一步法扩张的快速、高效和精准,连连称赞,用〃amazing(令人惊讶)〃来表达对中国泌尿外科医生特别是我们团队的敬佩。同时我们也感受到国际大师的风范,这是对手术技术精益求精、标准化和规范化最好的诠释。
最近受广州珠江医院泌尿外科刘春晓教授(中国前列腺剜除手术先驱)邀请,表演了一台铥激光前列腺剜除手术,患者67岁,前列腺体积大约100g,剜除时间仅45分钟,加粉碎时间整个手术时间50余分钟,几乎无出血。充分体现了铥激光前列腺剜除手术,快速、出血少、彻底的优势,获得了全场专家的一致好评。隔周在江西再次碰见台湾大学教授,再次就激光前列腺剜除的技术和优势进行了深入交流,在台湾同样激光前列腺剜除越来越普遍,铥激光剜除占主导地位。充分体现出铥激光止血、切割、汽化的功能全面而强大的优势。激光前列腺剜除手术,未来良性前列腺增生手术的金标准,未来日间手术的金标准。
近期在湖南省和江苏省腔镜学习班上,分别就少刚镜输尿管软镜碎石做的学术报告及手术演示。其中在江苏省苏州大学一附院的手术演示中,与清华长庚医院的李建兴教授同台献技,展示了经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术的不同适应症和手术技巧,获得了省外同道的高度好评!
三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理对于根治性肾切除术来说,如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺,可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说,则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm,但距离越大则切除的肾单位越多,损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想,但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时,尽量采用冷刀切除,层次清楚,易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。 对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性,可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明,阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险,即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。 四、不同位置肾肿瘤的处理影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关,肿物的位置也很关键,比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。 4.1 肾门肿瘤肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近,手术风险较高。至目前,此种类型手术应注意以下事项:①术前完善肾增强CT+CTU+CTA,了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度; ②术中应充分游离肾门及周边区域,必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪,以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统,从而避免损伤; ③尽量长的游离肾蒂血管,在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳,以便在肾门处保留足够的操作空间; ④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血; ⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统,术中易缝合肾血管和损伤集合系统,切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过,应做好缝合修补集合系统的准备,必要时术前留置双J管; ⑥可应用腹腔镜下B超探头进行术中肿瘤定位,了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限,避免切除过深,损伤血管及集合系统; ⑦缝合肾实质创面时不宜过深,以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管,形成动脉狭窄或肾积水。 4.2 中央型肿瘤中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤,此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓,腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少,可出现切缘阳性;切除组织过多,则损失过多的肾单位,还可能损伤集合系统甚至肾小血管,出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查,根据CT重建寻找肿瘤的位置,并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围,超声同时还能确定有无卫星灶。 明确肿瘤位置和边界后,用超声刀于肿物边缘电灼标记,取出超声探头,用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉,沿标记距肿瘤边缘0.5cm处楔形切除肿瘤,常易切至肿瘤包膜,需重新调整切除范围,以保证完整切除肿瘤,连续分层缝合肾盂及肾实质。 对于此种类型肿瘤:①术前应完善肾增强CT检查,对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数; ②术中一定要用B超进行定位,准确切除肿瘤,并最大限度地保留肾单位; ③手术操作的难度与肿瘤的位置有关,靠背侧的多经后腹腔入路,而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路; ④分两层缝合,第一层用3-0可吸收线连续缝合,线尾打结,紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok,缝合每一针要收紧线,出血处最好重复缝合,减少出血;第二层连续缝合肾实质;松开动脉夹后,两层缝线的头尾再向肾外牵拉,以减少术中和术后出血,减少假性动脉瘤的形成; ⑤如肿瘤靠近集合系统,可提前留置输尿管支架管; ⑥此种手术技术要求较高,最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。 五、手术并发症的预防及处理无论是腹腔镜肾癌根治术还是腹腔镜肾部分切除术,都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。 5.1 腹膜损伤此种情况多见于腹腔镜手术初期,最常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大,没有超过穿刺点,在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致;第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜,在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志,在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离,避免损伤腹膜。如损伤腹膜,可用钛夹或Hem-o-lok夹闭,或在肋缘下插气腹针于腹腔内,放出腹腔内气体;或在髂前上棘内上方3cm加一个5mm的Trocar,放入器械挡开腹膜。 5.2血管损伤在术前一定要仔细看CT片,了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破,可将气腹压调制20mmHg,应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血;左肾静脉的汇入支常有变异,腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支,此静脉常常紧贴肾动脉,打开肾动脉外膜,紧贴肾动脉用弯钳分离,可避免损伤静脉,或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时,如有肾动脉小分支出血,可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定,同时注意补充容量,并根据情况决定是否输血。 5.3 创面的出血与尿漏此种情况主要见于肾部分切除术,并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统,再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉,同时降低气腹压,看有无出血,如有明显出血,先再次收紧二层缝线的线头线尾,加压止血5min,如仍有明显出血再缝合出血处,严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶,并用止血纱布覆盖,留置引流管;肾下极最好不用生物蛋白胶,此胶可引起输尿管狭窄,如出现输尿管狭窄,用硬输尿管镜扩张即可。 术后应注意观察引流情况,如引流量较多,首选保守治疗,如果效果不佳,应考虑介入栓塞止血;如术后出现尿漏,应保持引流管通畅,等待集合系统愈合。 综上所述,腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势,治疗效果满意。虽然技术上较为困难,且存在一些并发症,但随着技术的发展,这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术,它可以给术者3D的视觉,使术者在深度的把握上更为确切,在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高,将给越来越多的患者带来福音。
肾肿瘤腹腔镜手术治疗的难点与对策2014-12-29马潞林邱敏手术风险控制肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病,手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术,创伤较大,术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。 近年来,国内泌尿外科微创手术开展的越来越多,腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。 一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除,但缺陷是损失的肾单位较多,如果患者存在高危因素,如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等,术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于4cm的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。 根治性切除可能是过度治疗,但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤,要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等,难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低,但是恶性程度高。 肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位,其适应证包括绝对适应证(解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌)、相对适应证(对侧肾脏存在良性疾病,如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)及可选择适应证(周围型小肾癌、直径<4cm)。 肿瘤大小是决定肾部分切除的因素,而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌,肾表面无明显隆起,术中在B超定位下行肾部分切除,最好请临床经验丰富的B超医师上台;另外,肋缘下的两个Trocar都用10mm,有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于0.5cm者,切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道,也获得了很好的效果。 二、肾血管变异及肾血管处理对于手术来说,出血是常见的风险,术前要行肾增强CT+CTU+CTA,明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约80%为一支主干,发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉,但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉,如术中发现主干肾动脉较细(肾动脉直径多在0.8cm左右,若发现肾动脉仅0.3~0.4cm 时,要警惕有无第2支动脉)或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能,肿瘤较大也可能来自侧支循环。 术中可沿肾周脂肪囊游离,在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织,即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌,靠近肾动脉起始处分离,以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉,行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支,行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉,近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到,以免锁合处有周围组织,避免Hem-o-lok夹滑脱;一般多支肾动脉会合并多支肾静脉,应注意寻找并分离。 处理血管的过程中需要注意几点:①动脉周围常伴有丰富的淋巴管,可用超声刀慢档逐渐切断,预防术后淋巴漏; ②注意沿动脉纵轴方向分离,横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管,用超声刀将动脉鞘切开,并将肾动脉游离1.5~2cm,再用Hem-o-lok夹闭(近心端2个,远心端1个)并剪断动脉,一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住,确认完全夹闭;如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉; ③肾静脉壁较薄,分支较多,用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清,沿静脉纵轴分离,否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~2cm,再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉,我们分离右肾静脉时,常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断,也可直接用超声刀慢档切断,其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm,分别用超声刀慢档作用至血管发白,然后再在中间切断,这样每个血管残端有两处被凝固; ④ Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小,所需要的操作空间相对较小,可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症,如切割器尖端划破周围血管等,并且总体费用比直线切割器相对低廉,我们一般选择使用Hem-o-lok夹; ⑤锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一,一定要保证血管游离充分,如术中发现Hem-o-lok滑脱,应再次游离肾血管,如右肾静脉过短,可用直线切割器代替Hem-o-lok处理; ⑥肾部分切除术时,肾动脉用阻断钳阻断,肾静脉不需要阻断。 肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的,一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管,然后再游离肾脏,明确肿瘤部位及切除范围后,再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合,一般可选择不打结缝合(即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定)或采用带倒刺的线缝合,可以省略打结的步骤,以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度(采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法)来减少肾脏血流及代谢。
转摘自小李之家 美国约有8.8%的成年人受到肾结石的困扰,每年的医疗费用超过2亿美元。随着放射科技术的进步,检查到无症状肾结石的概率越来越高。这些无症状肾结石到底需不需要进行治疗,目前在泌尿医生中还存有争议。 目前,有关无症状肾结石的最佳治疗方法并没有共识,治不治疗无症状肾结石需要跟患者做很多解释。为了明确这个问题,多年来,研究人员已经开展了多项研究。有关这一主题的研究文献数量很少,许多研究都是针对短期内小样本量的患者群体进行回顾性分析。为更好地理解无症状结石研究的重要性以及治疗过程(包括与患者共同做出决定),目前,研究人员已经开展了多项研究,进一步充实了患者的治疗预后改善以及无症状肾结石治疗方面的临床证据。 当需要作出治疗或观察无症状肾结石的决定时,研究人员必须综合考虑自发排石的可能性,结石长大的风险,相关并发症发生率,患者个人意愿等情况。持保守治疗或观察观点的依据是这些无症状结石永远不会变成症状性结石,并可避免手术干预引发的不必要的发病率。持预防性干预治疗观点的依据是患者符合手术条件,手术干预治疗可避免将来出现严重症状,在结石变大前,结石更容易完全清除。美国宾州弥尔顿好时医疗中心的Dr. Necole M. Streeper撰文对目前无症状肾结石治疗的相关文献进行分析,主要分析的焦点为发病的自然史,患者以及结石特点,医患共同决策情况,主要影像学检查情况,手术方法,治疗后患者的残余结石情况等。 无症状肾结石的发展史 为更好地确定是否有必要采用预防性手术方法进行干预治疗,目前已经开展了一些有关无症状肾结石发展史方面的研究。这些研究提供了一些选择保守治疗方法的患者,其结石进展风险方面的基础性数据。许多研究都将结石进展定义为临床症状加重,结石变大,自发性排石以及需要手术干预等。 2015年,Dropkin等人对非梗阻性无症状肾结石病例进行了回顾性分析,共确定了110名患者,160颗结石,研究平均随访时间为41±19个月。常规影像检查随访,这些结石病例中的28%最终会发展为症状性结石,约3%因梗阻需进行手术干预。是否需要干预治疗有关的唯一预测因子为结石位置,与下盏结石相比,非下盏结石更容易演变为症状性结石(40.6%:24.3%,p=0.047)或自行排出(14.5%:2.9%,p=0.016)。大多数患者仍然会保持无症状,约20%的患者因进展需要进行手术干预,约7%的患者会自行排石。 先前的回顾性研究,随访时间不一,临床进展率(31.8%~77%)和低手术干预率(7.1%~26%)多少有些矛盾。1992年,Glowacki等人首次对无症状肾结石的发展史进行了报道。他们对107名患者进行平均时间为31.6个月的随访,并报道称患者转为症状性结石的比率为31.8%。在这些患者中,约有16.8%最终需要进行手术干预。Kang等人开展的一项大样本量的队列研究(N=347)证实,有将近一半的无症状性肾结石患者最终会发展为症状性结石疾病或结石增大,其中需要进行手术干预治疗的比例为24.5%。Koh等人开展的研究证实结石发展的风险较为相近;然而,45.9%的研究都报道称患者的手术干预风险较低(7.1%)。另一方面,Burgher等人对300名男性患者开展了一项平均随访时间为3.26年的队列研究,研究报道称患者结石进展率为77%,手术干预治疗率为26%。 需考虑的患者因素 目前,影响无症状肾结石是否采取治疗措施的相关患者因素的研究文献较少。一部分因素可能会支持预防性手术治疗而非仅进行主动随访,也会有一部分因素并不支持预防性手术治疗。表1汇总了患者是否选择治疗的影响因素。需要考虑的患者因素包括:患者年龄,并发症,妊娠情况,肾功能不全,职业以及是否容易获得医疗保健治疗等。高风险人群(例如严重肾功能不全,免疫功能低下,计划怀孕的女性,某些特定的职业〔例如,飞行员,军人,长途卡车司机,商务旅客等〕)以及不容易获得医疗服务的群体需考虑进行预防性手术干预治疗。不愿或不能接受定期随访(影像学检查),获取医疗服务比较困难或受到其他社会因素影响的患者,也应考虑接受预防性手术干预治疗。 对有显著并发症不适宜进行手术治疗的患者持续观察随访十分重要。如果这类人员的病情一旦进展,置入支架或留置肾脏造瘘管可能是最合适的治疗选择。然而,每位患者都需要根据各自不同的情况做评估,最终需要根据个人意愿对综合考虑。还应该多注意对无症状肾结石孕妇进行观察,因为孕妇并不适用于进行经皮肾镜取石术(PNL)和体外冲击波碎石术(SWL),全麻也会给患者和胎儿造成危险。 以前,没有对无症状肾结石儿童患者进行治疗的临床证据。2017年,Telli等人对242名无症状肾结石患儿(肾下盏结石≤10 mm)进行了回顾性分析。通过多变量分析,研究人员发现:肾结石>7 mm,肾脏畸形,胱氨酸结石或磷酸结石是患者将来需要接受手术干预治疗的显著预测因素。这类患者的结石症状发展率高达61.2%,主要临床特征为疼痛,感染,梗阻或结石变大。与此类似,Santos等人也对224名无症状肾下盏结石患儿进行了回顾性分析,发现结石大于7 mm以及结石变大是患儿将来是否需要手术干预的重要预测因素。研究人员报道称自发排石的患儿比率为53.6%;继续维持无症状的患儿比例为25%,观察期后,最终需要进行手术干预治疗的患儿比率为21.4%。 需要考虑的结石特征以及解剖学特征 有一些结石特征以及解剖学特征因为可影响结石疾病发展过程或是否需要进行手术干预治疗,需要重点考虑。这些因素包括结石大小和位置,是否存在梗阻,孤立肾,结石生长速度以及肾盏憩室结石等(详见表1)。 自发排石的可能性与结石大小有关,AUA指南建议对小于10 mm的输尿管结石可先进行临床观察。之前讨论的有关成年患者无症状肾结石治疗发展史的回顾性研究表明,结石体积较大(≥4 mm)是儿童患者结石疾病发展的预测因素,结石大小大于7 mm是将来需要进行手术干预治疗的预测因素。因此,结石大小是无症状肾结石患者决定是否需要进行预防性治疗需要考虑的因素。 随着结石大小增大至10 mm,患者自发排石的可能性逐渐变低,预防性治疗会是比较理想的选择。预防性治疗可避免患者出现急性发作需要进行紧急治疗的情况。虽然,尚未进行详细地研究,但是结石生长速度也是一个重要的影响因素。例如,在当前结石大小相近的情况下,结石每十年增大1mm与结石每6个月增大1mm的患者,其结石疾病的发展过程或干预治疗的风险就不一样。 另外一个需要重点考虑的因素是结石位置。如上所述,绝大多数无症状肾结石位于下盏部位,肾下盏结石发展为症状性结石或自发排石的可能性不大。在仅有的一项回顾性研究中,Inci等人对24名无症状肾下盏结石患者进行了一项队列分析,这些患者的平均结石大小为8.8 mm,平均随访时间为52.3个月。结石疾病的发展率为33%,仅有三分之一的患者需要进行手术干预(整体为11%)。另外一项有关肾下盏结石最佳治疗方法的文献综述证实肾下盏结石小于1 cm时,采用体外冲击波碎石和软镜碎石治疗后,其预后情况相同。另一方面,若结石位于肾盂部位,则患者结石疾病的发展风险较高,且并不适于观察。 大多数无症状肾结石都是非梗阻性的。如果出现梗阻性结石,强烈建议患者要进行手术干预治疗,因为持续的梗阻症状能够对肾脏造成永久性损伤。有一种例外情况是慢性梗阻性无功能肾,这种情况下患者也是无症状的。要充分考虑感染风险。如果选择正确,这种情况下保守治疗是可以的。 患者的解剖学特征也是做出治疗决定的影响因素。对孤立肾患者,强烈建议其行预防性手术。这类患者自发排石出现梗阻时,发生肾衰竭的风险高。无症状肾盏憩室结石患者应考虑进行保守治疗。目前,尚没有对无症状性肾盏憩室结石进行临床观察做出评估的研究文献。因为没有自行排石的可能,对无症状性肾盏憩室结石进行观察当然不失为一种选择。(待续)
在近期科室举办的2015年泌尿外科腔镜学习班上,用3D腹腔镜主刀完成了一例近80岁高龄病人的膀胱癌根治术,双侧淋巴结清扫加膀胱切除仅用2个多小时就完成了,与同时进行的机器人膀胱癌根治术用时相当,获得了省内外300余位主任、专家的好评!充分体现了3D成像技术在复杂性、高难度手术中优势!具有精细、解剖清楚、空间分辨率更高的特点,目前较机器人有为广泛的推广价值!
上尿路上皮癌(UTUC)在西方国家发病率低于 1/10 万,所以目前指南对于 UTUC 诊断的具体流程缺乏大数据的支持。但 UTUC 在诊断明确时,发生肌层浸润的比例较膀胱癌更高,死亡率也随之增加。 EAU 关于 UTUC 诊疗指南上推荐(A 级)的检查项目包括:尿细胞学检查、膀胱镜检查和 CT 尿路造影(CTU)。至于输尿管镜究竟该不该做,何时要做,尚缺乏确切的答案。 美国华盛顿大学医学院的 Potretzke 教授等对有关 UTUC 诊断的文献进行了回顾性总结和分析,得出的结论是:膀胱镜检查、CTU 和尿细胞学检查均应作为首选检查项目,而输尿管镜检和活检则并非必须。该文章发表在近期 Urology 上。 要点概览 研究根据在 Pubmed 上检索出的 33 篇文章,总结了各种检查项目的适应证和优缺点。 首先,CTU 对诊断 UTUC 有很高的灵敏度(96%)和特异度(99%),影像学表现为集合系统中的充盈缺损在使用对比剂后明显增强,但某些良性病变(如慢性炎症等)也可能出现上述征象。对于 CTU 不能准确鉴别的情况,则需要输尿管镜出马一探究竟。 输尿管镜检查虽然是一种有创性操作,但对于 CTU 下不能确诊的病例,输尿管镜则很有价值。同时,泌尿外科医师还能通过镜检判断癌肿是否已经侵犯肌层,这对后续治疗方案的制定有重要的临床意义。 至于输尿管镜检查是否会造成肿瘤种植转移,这一问题尚有争议。 2014 年有研究表明,根治性肾输尿管切除术(RNU)前行或不行输尿管镜检查,患者预后未见明显差异,但若影像学和尿细胞学检查已高度提示 UTUC,则没有必要再行输尿管镜检查。 之所以把膀胱镜检也写进指南,是因为约有 17% 的 UTUC 患者同时会并发膀胱癌,而罹患 UTUC 的患者,22%~47% 会在之后的病程里发生膀胱癌,所以无论是在对疑有 UTUC 的患者初诊时,还是 UTUC 术后随访期间,膀胱镜都应该作为必须检查项目之一。 同样作为常规项目的尿细胞学检查,特异度虽高(89%~100%),灵敏度却较低,尤其是在低级别 UTUC 患者中,假阴性率甚至超过 50%。 通常认为,对于 UTUC 而言,冲洗后脱落细胞学检查比对自然排泄的尿液进行脱落细胞学检查更为灵敏,可以达到 74%,但特异度只有 50%。同尿细胞学检查类似,刷检的特异度虽高(94%),灵敏度却较低(32%)。 文中还提及,若预估得患者 RNU 术后残留肾功能欠佳,对于低级别的 UTUC,保留肾单位手术(NSS)也可作为一种治疗选择。其中,术前肾功能中度受损(即 30 ml/min < eGFR < 60 ml/min)者行 NSS,较之行 RNU 者,可减缓其发展为肾功能衰竭的速率,但 eGFR < 30 ml/min 者并不能从中获益。 活检主要是针对拟行 NSS 的患者在术前以明确肿瘤分级,但有 15% 患者因被误诊为低级别肿瘤而行 NSS。此外,所有行 NSS 者的预后都不及行 RNU 者,但 RNU 术后各项花费(如透析)更多,孰重孰轻,需综合考虑后再做决定。 不可否认的是,怀疑是 UTUC 但又无法除外其他疾病时,输尿管镜的价值就得以彰显。若已从 CTU 和尿细胞学得到足够的信息支持 UTUC 的诊断,患者又没有行 NSS 的适应证,就没有必要再行输尿管镜检查。 对于 UTUC 诊断基本明确但考虑行 NSS 的患者,可行输尿管镜检查以了解肿瘤级别及是否有肌层浸润,从而做出更为恰当的临床决策。
在过去一周刚刚结束的第四届国际尿石联盟(IAU)高峰论坛上,和多位国际顶尖结石专家进行了学术交流。并就肾盂输尿管交界处1.8厘米嵌顿结石的治疗展开了激烈的英文辩论,辩论对手分别为Kemal教授(土耳其,欧洲指南结石部分主编)和Patel教授(英国)。本人从输尿管上段巨大嵌顿结石的定义,指南推荐,术后疗效及安全性等方面阐述了经皮肾镜碎石取石术(PCNL)的优势,并得到了大多数与会专家的认同。虽然辩论议题由大会指定,但是我们可以看出来自欧美的顶级专家在结石治疗的创新和循证医学方面的引领作用,同时也看到中国的泌尿外科同仁们正在迎头赶上,有超越之势,大家还需继续努力!
在非透明细胞肾细胞癌患者中比较替西罗莫司与舒尼替尼的前瞻性II期研究 有关转移性非透明肾细胞癌(ncRCC)优化治疗的数据有限。来自ARCC研究的一些数据表明替西罗莫司与干扰素相比可获得更佳的无进展